NE ARAMIŞTINIZ ?

AİLE HEKİMLİĞİNDE NÖBET KABUL EDİLEMEZ

19 Temmuz 2013

 

"Aile Hekimliğinde Nöbet Kabul Edilemez Bir Uygulamadır"

 

Aile Hekimleri Dernekleri Federasyonu (AHEF) 2.Başkanı Dr. Akif Emre Eker tarafından yapılan yazılı açıklamaya göre:  Anayasa’nın 128. maddesinin ikinci fıkrasında; “Memurların ve diğer kamu görevlilerinin nitelikleri, atanmaları, görev ve yetkileri, hakları ve yükümlülükleri, aylık ve ödenekleri ve diğer özlük işleri kanunla düzenlenir. Ancak, mali ve sosyal haklara ilişkin toplu sözleşme hükümleri saklıdır” denilmiştir.
Anayasa’nın 128. maddesinde yer alan “kanunla düzenleme ilkesi”, kanunun düzenlediği alan ile ilgili temel ilkelerin konulmasını ve sınırlarının belirlenmesini gerekli kılar. Bu takdirde uzmanlık ve teknik gerektiren konularda ayrıntıların belirlenmesi yürütme organının takdirine bırakılabilir.
Anayasa’da yasayla düzenlenmesi öngörülen konularda, yürütme organın genel ve sınırları belirsiz bir düzenleme yetkisi bulunmamaktadır. Yürütme organının düzenleme yetkisi sınırlı, tamamlayıcı ve bağımlı bir yetkidir.

Buna göre, memurlar ve diğer kamu görevlilerinin hakları ve yükümlülüklerinin yasa ile düzenlenmiş olduğunun kabul edilebilmesi için, düzenleme ile temel ilkelerin ortaya konulması ve sınırların belirlenmesi, belirsiz ve geniş bir alanın yürütmenin düzenleme alanına terk edilmemesi gerekir.

5258 sayılı Aile Hekimliği Kanununda 12 Temmuz 2012 tarihli 6354 sayılı torba yasa ile “Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezlerde artırımlı ücretten yararlananlar hariç olmak üzere, aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına ihtiyaç ve zaruret hâsıl olduğunda haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde nöbet görevi verilebilir ve bunlara aynı maddede belirtilen usul ve esaslar çerçevesinde nöbet ücreti ödenir.” şeklinde bir değişiklik yapılmıştır.
Bu hüküm ile yasa koyucu yani TBMM Aile Hekimlerine hastanede nöbet tutulabilmesinin önünü açmıştır. Bunu yaparken "ihtiyaç ve zaruret hâsıl olduğunda" diyerek nöbet tutulmasının şartlarının genel çerçevesini çizmiştir.

Daha sonra 25 Ocak 2013 tarihli Aile Hekimliği Uygulama Yönetmeliğinde idare tarafından bu "ihtiyaç ve zaruret" durumunun ayrıntıları federasyonumuzun da çabalarıyla çizilmişti.
Neydi bu ayrıntılar:
10. Madde 4. fıkra:
(4) Entegre sağlık hizmeti sunulan merkezler dışında, hastanelerde aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına nöbet tutturulmaması esastır. Ancak 657 sayılı Kanunun ek 33 üncü maddesinde belirtilen yerlerde ihtiyaç ve zaruret hâsıl olduğunda haftalık çalışma süresi ve mesai saatleri dışında aile hekimlerine ve aile sağlığı elemanlarına nöbet görevi verilebilir. Aile hekimliği çalışanlarına isteği dışında nöbet tutturulabilmesi için;
a) Sağlık tesisinin büyükşehir belediye sınırları dışında olması,
b) Sağlık tesisinin personel dağılım cetveline (PDC) göre hekim doluluk oranının ve fiilen çalışan hekimlerin %60'tan aşağı olması,
c) Sağlık tesisinin ebe, hemşire, sağlık memuru (toplum sağlığı) ve acil tıp teknisyeni kadrolarında PDC'ye göre bu unvanlarda fiilen çalışan personelin doluluk oranlarının %60'ın altında olması,
ç) İldeki hastaneler ve 112 acil sağlık hizmetlerindeki hekim ve yardımcı sağlık personelinin PDC'ye göre doluluk oranlarının ve fiilen bu unvanlarda çalışan personelin %80'in altında olması,
Şartlarının bir arada bulunması gerekir.
-Aile hekimliği çalışanlarına görev yaptıkları mahalli mülki sınırlardaki sağlık tesislerinde nöbet görevi verilebilir.
-Beldelerde çalışanlar ancak bağlı olduğu ilçe merkezinde nöbet tutabilirler.
-Nöbet tutulacak sağlık tesisinde hastane yöneticisi ve başhekim hariç diğer tüm personelin (başhekim yardımcısı, uzman hekimler, diyaliz hekimleri, kan bankası hekimleri ve benzerleri) nöbet listesine dâhil edilmesine rağmen ihtiyacın devam etmesi durumunda nöbet görevi verilebilir.
-Tek aile hekimliği biriminin bulunduğu aile sağlığı merkezindeki aile hekimliği çalışanlarına nöbet görevi verilemez.
-Nöbetlere ilişkin planlama aile hekimliği uygulamasında aksamaya mahal vermeyecek şekilde yapılır ve hafta içi sekizer saat, hafta sonu ise onaltı saatten fazla olmamak üzere haftalık 30 saatten fazla nöbet tutturulamaz.
- Aile hekimliği çalışanlarına tuttukları nöbetler için ilgili kurumlarca nöbet ücreti ödenir. PDC doluluk oranı değerlendirilmesine, hastane yöneticisi ve başhekim hariç diğer tüm personel (başhekim yardımcısı, uzman hekimler, diyaliz hekimleri, kan bankası hekimleri ve benzerleri) dâhil edilir.

Görüldüğü gibi idare "ihtiyaç ve zaruret" hallerinin ayrıntılarını açık ve net bir şekilde tariflenmişti.
Ancak bugün yapılan yönetmelik değişikliği ile geriye yönelik bir işlem yapılmıştır.
Önceki yönetmelikte belirlenen açık kriterler bu yönetmelik değişikliği ile iptal edilmiş, tüm inisiyatif Bakan onayına bırakılmıştır.
Anayasa'nın 2. maddesinde yer alan hukuk devletinin temel ilkelerinden biri "belirliliktir. Bu ilkeye göre, yasal düzenlemelerin hem kişiler hem de idare yönünden herhangi bir duraksamaya ve kuşkuya yer vermeyecek şekilde açık, net, anlaşılır, uygulanabilir ve nesnel olması, ayrıca kamu otoritelerinin keyfi uygulamalarına karşı koruyucu önlem içermesi de gereklidir. 

NÖBET UYGULAMASI BU HALİYLE KABUL EDİLEMEZ.
TBMM tarafından Aile Hekimlerine hastanelerde nöbet tutulabilmesine ana çerçeve çizilerek bu çerçevenin ayrıntılarını düzenleme yetkisi Yönetmelik ile Sağlık Bakanlığına verilmiştir.
Sağlık Bakanlığı 2013 yılı başında yayınladığı yönetmelik ile aile hekimlerine hangi şartlarda hastanelerde nöbet tutturulabileceğine dair kriterler ayrıntılı ve şeffaf bir şekilde belirlenmiştir. Oysa son yönetmelik ile önceki açık kriterler ortadan kaldırılarak muallak cümleler ile tüm inisiyatif sağlık bakanının tekelinde toplanmıştır. Bu kabul edilebilir ve demokratik bir ülkeye yakışır bir uygulama değildir.
‘’Bir başka kuruluşta nöbet tutturulmaya zorlanmasının dünya da örneği yok’’

SORUNUN NEDENİ İŞİNİ DÜZGÜN YAPMAK İSTEYEN AİLE HEKİMLERİ DEĞİL, POLİTİKA YAPICILARI VE SAĞLIK PLANLAYICILARIDIR. SORUNLARLAR BELLİ;
-Ülkemizde ise sevk zincirinin olmaması,
-Acil servislerde çalışan hekimlerin performans sistemine göre döner sermaye alması,
-Nerdeyse her ilçede bir hastane açılarak sağlık personelinin efektif kullanılamaması,
-Hastaların acil servisleri daha çok mesai sonrası acil hastalıkları için değil acil işlerini halletmek için kullanması,
-Acil servise başvuru sıklığını azaltmak için uygulamaya konulan yeşil zone uygulamasının ülkenin her yerinde efektif olarak uygulanamaması,
-Acilde çalışan hekimlere tutmuş oldukları fazla mesai ve nöbet için yeterli ücret verilmemesi -Aile hekimlerinin haftalık çalışma programlarını hastalarının ihtiyaçlarına göre belirlenmesine müdürlüklerin izin vermemesi
-Sağlık sistemindeki tüm açıkların aile hekimleri üzerinden giderilmeye çalışılması
-Üniversitede ki akademisyen hocalarımızın tıp disiplinine yeteri kadar sahip çıkmamaları sonucu ülkemizde acil servislerde hasta yığılmalarına ve sonucunda hekim sıkıntısına neden olmaktadır.
Bu sorunun çözümü için ülkemizde esnek mesai adı altında bir çalışma yürütüldü. Sınıflandırmaya dâhil olan bazı ASM de hekimler mesai sonrasında tek başlarına mesaiye kalmaya zorlandılar ve neticesinde yürümeyen bir angarya durum ortaya çıktı. Çünkü vatandaşlarımızın hastaneye ulaşmasının önünü kesecek tedbirler alınmadı. Ayrıca sağlık sistemindeki bazı açıklar aile hekimleri üzerinden giderilmeye çalışıldı ve 2.basamak sağlık kuruluşlarındaki personel yetmezliğinin çözümü olarak aile hekimleri dolgu malzemesi olarak kullanılmaya çalışıldı. Oysa gerçekten sağlık sorunlarının çözümü samimi bir şekilde esas alınmış olsaydı taraflar karşılıklı olarak oturur konuşur ve problemin çözümüne ilişkin bir anlaşma sağlanırdı.

Ülkemizdeki bu acil servislerdeki sorun beş şekilde çözülebilir.
1. Kamu Hastaneleri Birliği altında özerkleşen hastaneler ilk önce sorunu kendi birliği içinde çözmeye çalışmalıdır. Bunun için acil servislerde çalışan hekimlerin döner sermaye ödeme modeli performansa dayalı değil, ortalamadan iyi bir ücret alacak şekilde planlanmalıdır. Bunun yanı sıra acil serviste çalışan hekimlerin haftalık 40 saatlik çalışmalarının üstü yapılan fazla mesai ve nöbet ücretleri artırılmalı ve gönüllülük esasına göre acil hekimlerin fazla mesai yapması özendirilmelidir. Aynı şekilde kamu hastaneleri birliği tüm hekimlerine acil serviste çalışabilmeleri için sertifikasyon programı düzenlenmeli ve uzman hekimlerinde acil servislerde nöbete kalması maddi açıdan özendirilmelidir. Kamu hastaneleri birliği ilk önce elindeki hekim kaynağını efektif olarak kullanmalı, birlik hastaneleri arasındaki açıkları kendi içinde kapatmalıdır.

2. Kamu Hastaneler Birliği altında sorun çözülemezse, özellikle 112 ve Toplum Sağlığı Merkezlerinde çalışan hekimler, ücretleri kesilmeden özendirilerek acil servislerde görevlendirilebilir...

3. En önemli konu ise hastaların eğitimi.. Eğitim süreci bir an önce başlatılmalı ve hastalara hekimler tarafından hangi durumlarda acil servise gelmeleri gerektiği hangi durumlarda aile hekimlerine başvuracakları anlatılmalıdır. Hastaların elini kolunu sallayarak en ufak bir probleminde bile acil servise gidebilmesinin önü kesilmelidir. Bu popülist yaklaşımlardan bir an önce vazgeçilmelidir. Burada aile hekimlerine ve bakanlığa büyük görev düşmektedir. Bunun yanında bakanlık medyayı kullanarak kamu spotları yaparak acil servislere kimlerin başvurması gerektiğini, hangi durumlarda aile hekimine başvurulması gerektiği anlatılmalıdır.

4. SGK yapması gerekende özellikle, ‘’yeşil zone uygulamasını’’ özendirmeli, yeşil zone hakkıyla uygulayan hastanelerin performans puanlarını ve ödemelerini artırmalıdır. Bu şekilde acil olmayan hastaların ödediği katkı payı artırılmalıdır. Aile Hekimlerine başvuranlara kesilen katkı miktarının daha düşük olduğu SGK tarafından kamu spotlarıyla anlatılara gün içinde acil servisler yerine, ilk başvurunun aile hekimlerine yapılması özendirilmelidir.

5-Hastanelerde acil olmadığı halde acil servise müracaat etmek isteyen hastalara mutlaka almak istediği hizmetin karşılığı bir bedel getirilmelidir. Geri ödeme kuruluşları acil olmayan ayaktan tedavi hastalarının acilde yaptıkları sağlık giderlerini karşılamamalıdır.

Aile Hekimleri haftalık 40 saatten aylık 160 saat çalışmaktadır. Aile hekimleri, aile hekimleri hizmetleri yanı sıra ayda bir (24 saat) adli nöbet ve ayda birde (24 saat) yasal olmayan defin nöbeti tutmaya zorlanmaktadır. Aile Hekimlerinin ortalama aylık çalışma saati, tutmuş oldukları görev dışı nöbetlerle beraber 208 saate ulaşmaktadır. Bunun yanı sıra aile hekimleri haftada 30 saat acil servislerde nöbet tutmaya zorlanmaktadır. Bunu da çalışma saatine eklersek haftada 30 saat x 4= 120 saat eder. 208 saat+120 saat= 328 saatlik bir aylık çalışma eder ki bu bir insanın sağlıklı olarak çalışabileceği bir aylık çalışma saati değildir. İnsan haklarına da aykırıdır. Adli ve defin nöbetleri için ücret ödenmezken, acil nöbetler için verilen saatlik 9 TL ücret komik kalmaktadır. Aile hekimleri iş yükü altında ezilmektedir. Eğer bir sorun halledilmek isteniyorsa bu sorun gönüllülük esasına göre ve iyi bir ücretlendirmeyle halledilebilir. Birde aile hekimlerinin görev yerleri kanunen Aile Sağlığı Merkezleridir. Aile hekimlerinin katkılarının hastanelerin acil servislerinde değil bizzat çalışmış oldukları Aile Sağlığı Merkezlerinde olacağı unutulmamalıdır.

Sonuç olarak; bir sistemin sürdürülür olabilmesinin en önemli yanlarından birisi hizmete ulaşanlar kadar hizmeti verenlerinde memnuniyetinin göz önünde bulundurulması olmalıdır. Yoksa tek taraflı bir sorumluluk ve tek taraflı bir memnuniyet ile sistem sürdürülemez. Aile hekimliği uygulamalarının iyi uygulandığı ülke hükümetlerinin 1990 yıllarda yaptığı ve 2005-2007 yılları arasında revize ettiği gibi; bir sistemin sağlıklı ve iyi idare edilebilmesi için uygulayıcılarında talepleri ve düşünceleri göz ardı edilmemelidir. Eğer aile hekimliği uygulamasından beklediğimiz çıktıları almak ve maliyet etkin bir sağlık hizmeti sunmak istiyorsak;
1-Uygulayıcıların da yaşadığı deneyimlerden faydalanılmalı, onlarında düşüncelerine ve fikirlerine itibar edilmelidir.
2- Sorunlara çözüm odaklı yaklaşılmalıdır.
3-Aile Hekimlerine kendi tıp disiplininin getirdiği sorumluluklar dışında iş yükünü aşar şekilde iş ve görev tanımı yapılmamalıdır.
4- Birinci basmakta yaşanan sorunların çözüm yerinin birinci basamak olduğu, 2.ve 3. Basamakta yaşanan sorunların çözüm yerinin bu basamaklar olduğu göz ardı edilmemelidir.
5-Vatandaş memnuniyetin artırılmasının yolunun uygulayıcılarında memnun olduğu bir uygulamadan geçtiği unutulmamalıdır.