NE ARAMIŞTINIZ ?

BİRİNCİ BASAMAK UYGULAMA REVİZYONU ÖNERİLERİ

14 Ekim 2016

 

Birinci Basamağın 2017-2020 Revizyonuna Yönelik Çözüm Önerileri ;

 

Ülkemizde 2005 yılında Düzce’de başlayan Aile Hekimliği uygulamasının 11. yılı içerisindeyiz. Geçen bu on bir yıllık sürede hem Aile Hekimliği, hem de tüm sağlık sistemimizi ilgilendiren pek çok değişiklikler, düzenlemeler oldu. Biz aile hekimleri olarak bu süreç de genelde sağlık politikalarının hep odak noktasında olduk. Aile Hekimliği akademisyenleri ve sahada çalışan tüm aile hekimleri olarak bizim odak noktamız ve ortak hedefimiz ise birinci basamak sağlık hizmetlerini hep daha iyi bir noktaya, yukarılara taşımaktı. 
Ancak gelmiş olduğumuz nokta da, Aile hekimliği uygulamalarının başlamasıyla birlikte artan vatandaşların sağlık hizmetlerinden memnuniyet oranları korunurken, sağlık çalışanlarının memnuniyeti her geçen gün erimekte ve motivasyon hızla kaybolmaktadır. Artan iş gücü, iş çeşitliği ve sağlık hizmetinin tek taraflı sağlık çalışanı üzerinden yürütülme çalışmaları bu kaybı hızlandırmaktadır. Bu durumun yansıması ise birinci basamak sağlık hizmet sunumuna direk etki ederek, kaliteli hizmet sunumunun önüne geçmektedir.  Birinci basamağın kullanılabilirliği uygulamanın başlaması ile tırmanışa geçmişken, geldiğimiz nokta da hedeflenen düzeylere gelmenin çok ama çok gerisindedir.
O halde ortada çözülmesi gereken bazı sorunlar var!

Sağlık sistemimizin 2017-2023 projeksiyonun da; Birinci basamağım daha güçlenmesi, kalitenin artırılabilmesi ve kullanılabilirliğinin istenilen seviyelere ulaşması adına var olan sorunların samimiyetle saptanması ve bunlara yönelik yeni ve sorunun çözümün ilişkin planların ve projelerin üretilmesi gerekmektedir. Bu planlamayı yaparken dikkat edilmesi gereken en önemli unsurlardan biri de saha çalışanlarından kopuk, masa başı planlamalarla mevzuatların düzenlenmesinin yapılmasının ortaya koyduğu durumlardır.
Bu şekilde ortak paydaşlardan kopuk bir planlama ne kadar ideal olursa olsun, bunun saha da karşılığı olmadığı süre içinde, sistemde yeni bir motivasyon kaybı dışında bir etkisi olmadığını bu güne kadar yaşayarak gördük. Öncelikli olarak yapılması gereken, ülkemiz sağlık gerçekleri ve sağlık alışkanlıkları çerçevesin de sahanın da kabul edebileceği ve içinde olarak destekleyeceği ufak değişikler ile aile hekimliğini daha içinden çıkılmaz bir hale sokmak değil, kalıcı, kabul edilebilir ve disiplinin temel evrensel ilkeleri ile örtüşen cazip hale getirmek olmalıdır. Bu bağlamda;

1-Aile hekimliği uygulamalarının tanıtımı medya aracılığıyla artırılmalı, hizmet uygulamaları yaygınlaştırılmalı. Aile Hekimi ve Aile Hekimi Uzmanı sayıları artırılmalı, Aile hekimlerine bağlı kayıtlı nüfuslar azaltılarak hizmet verilebilir sayılara çekilmelidir.

2- Üniversite ve eğitim hastanelerinde, güçlü ve dünya ile bütünleşmiş bir akademik yapılanma oluşturulmalıdır. Eğitim ASM nin yapılanması gerçekleştirilmeli ve uygulamalı uzmanlık eğitimlerinin saha da yapılması sağlanmalıdır. Eksik eğitim kadrolarının tamamlanmasına yönelik Sağlık Bakanlığı’nda gerekli çalışmalar yapılarak Tıp fakülteleri eğitim programlarının içine Aile hekimliği tıp disiplinin de katılması sağlanmalıdır. Tıp fakültesi müfredatına, tıpta uzmanlık kurulu kararıyla aile hekimliği temel ders olarak girmeli ve son sınıfta en az bir ay aile hekimliği stajı seçmeli olarak sunulmalıdır.

3-Son 3-4 yıl içerisinde aile hekimliğine yönelik değişen ve azalan politik irade bakış açısının değişmesi ve Sağlık Bakanlığı çalışmalarının güçlü bir şekilde devam etmesi; bu bağlamda sahada çalışan aile hekimlerin maaş ve ek gelirlerinin ve özlük haklarının iyileştirilmesi gerekmektedir. Koruyucu hekimlik uygulamaları ile maliyet etkin hizmet sunumunun mali ve manevi kazanımları muhataplarına düzgün bir şekilde aktarılmalıdır.

4- Aile hekimliği kanununun yasalaşması sonrasında eksik bazı hukuki mevzuatın düzenlenmesi, revizyonun tıp disiplininin temel evrensel ilkeleri çerçevesinde güncellenmesi gerekmektedir. 

5- Yeni açılacak aile hekimleri birimleri ile Aile hekimliği asistanlarına sahada nüfus bağlanması ile sahada çalışan doktor başına düşen kayıtlı kişi sayılarının herhangi bir ‘’ ücret kaybı ‘’yaşanmaksızın, 3500-4000’lerden ilk hedef olarak 2500-3000’lere düşmesi sağlanmalıdır. Bunun sonucu olarak da aile hekimlerinin her hastasına daha fazla zaman ayırması, psikososyal yaklaşımın sağlanması, kaliteli hizmet sunumunun artırılması ve memnuniyet artışı sağlanmış olacaktır.

6- Multidisipliner işbirliği bağlamında ‘’ ulusal kronik hastalık yönetimi ” programları oluşturularak birinci basamak sağlık hizmet sunumunda diyabet, obezite, hipertansiyon, koroner arter hastalığı, kronik obstruktif akciğer hastalığı gibi bulaşıcı olmayan hastalıkların takibinde birinci, ikinci, üçüncü basamakla entegre sağlık hizmet sunumu sağlanması, gerekli mevzuat düzenlenmelerinin yapılması gerekmektedir. Birinci basamak sağlık hizmet sunumu için diğer basamaklarla birinci basamağın entegresyonu yanın da bu basamaklarca aile hekimliği sisteminin desteklenmesi önemlidir. Bu desteğe yönelik farkındalık ve düzenlemeler bir an önce hayata geçirilmelidir.

7- Akılcı ilaç ve laboratuvar kullanımı, maliyet etkin hizmet sunumu ve ortak bakım planı çerçevesinde elektronik ağlar; aile hekimleri, hastaneler, yaşlı bakım evleri, muayenehaneler ve geri ödeme kurumları arasında güçlendirilmelidir. Hastaların epikrizlerinin elektronik ortamda aile hekimlerince görüle bilirliğinin sağlanması, hem hasta hem de hekim açısından kolaylık sağlayacaktır.

8- Aile hekimliğinin yüksek oranda kullanıldığı ülkelerde sevk zincirinin düzgün bir şekilde işlemesi yanın da; Yine ortak bakım planı çerçevesinde hastaların doğrudan hastaneye sevk edilmeden sahada çalışan 2.veya 3. basamak branş hekimlerine konsültasyonlarının sağlanması, hasta ve hastalığın takibi açısından olumlu olacaktır.

9- İl merkezlerinde ve nüfusun yoğun olduğu yerler de, Grup Aile Sağlığı Merkezlerinin özendirilmesi ve çoklu aile hekimlerinin çalıştıkları merkezler de uzmanlarının da çalışabilmesinin önünün açılması, hem aile sağlığı merkezlerindeki doktor açığını kapatacak hem de birinci basamağın kullanılabilirliğini artırması yanın da birinci basamağa duyulan güvenin artırılmasına katkı sunacaktır.

10- Sağlık Bakanlığı, Üniversite ve eğitim aile sağlığı merkezleri akademisyenleri, STK ‘rı ve aile hekimleri işbirliği yaparak günlük pratik uygulamalara yönelik ‘’birinci basamak ulusal tanı, tedavi kılavuzları’’ oluşturmalıdır.

11- Sağlık hizmet sunumunda kalite geliştirmeye ve teşvik etmeye yönelik pozitif mevzuat düzenlemeleri, eğitim ihtiyacının saptanması, hasta ve sağlık çalışanın iş memnuniyetinin saptanmasına yönelik araştırmalar yapılmalıdır. Birinci basamakta görev alan ve alacak sağlık profesyonellerinin her aşamada eğitimlerinin desteklenmesi ve kalitenin artırılması, birinci basamağa olan ilgiyi arttıracaktır. Eğitimlerin sürdürülebilir olmasını sağlayabilmenin bir yolu olarak; aile hekimlerinin kendilerini güncellemeleri mesleki bilgi ve becerilerinin geliştirilmesini özendirmek amacıyla kredilendirme sistemi uygulanmalı ve bu kredi puanları uzmanlık eğitim sürelerinden düşülerek SAHU eğitimleri de özendirilmelidir.

12- Perifer de, kırsal bölgeler de ve coğrafi olarak uzak yerleşim bölgelerinde çalışan aile hekimlerinin hastalarını ilgili branş hekimleriyle konsülte edebilecekleri "Tele Tıp" uygulamalarının yaygınlaştırılması. İlgili "Tele Tıp" mevzuatının ve teknolojik alt yapının geliştirilmesi.

13- Toplumumuzda prevalansı yüksek olan hastalıklara ait uygun kalite indikatörleri belirlenip, bu hastalıklara ait takipler, danışmanlıklar ve verilerinin yıllık oranlarına göre ek ödemeler, pozitif performans uygulamaları gibi teşvik edici uygulamalar hayata geçirilmelidir.

14- Birinci basamak hekimlerini destekleyen yerel dernekler ile ve bağlı federasyon ile birlikte çalışmalar, toplantılar, çalıştaylar düzenlenerek sivil toplum bilinci tüm sağlık camiasına aşılanmalıdır.

15-Sağlıkta şiddet, son yıllarda artarak devam eden ve çözümlenmesi gereken ciddi bir problem olarak karşımızda durmaktadır. Sağlık çalışanlarına yönelik sözel ve fiziksel şiddeti önleyici düzenlemeler ve kanunlar bir an önce ivedilikle hayata geçirilmelidir. Uygulama amacını dışında kullanılan 184 danışma hattı adeta bir şikâyet hattına dönüşmüştür. Bu hattın amacı dâhilinde kullanılması sağlanmalıdır. Özellikle 1. Basamak Sağlık kuruluşlarında olmayan ve 1. Basamak çalışanlarını her türlü şiddete açık hale getiren güvenlik tedbirleri almaya yönelik çalışmalar yapılmalıdır. Konu ile alakalı uygulama olan ‘’ Beyaz Kod ‘’ uygulaması pratiğindeki zorluklar azaltılarak daha efektif bir uygulama haline dönüştürülmelidir.

16-Aile hekimliğinde uygulanan Adli ve defin nöbetleri ile hastane acillerin de nöbet uygulaması ‘’ kaldırılmalı veya STK ile birlikte şartları yeniden oluşturulmalıdır. Adli ve defin hizmetleri birer koruyucu hekimlik uygulaması değildir. Ayrıca uygulama ile zaten kısıtlı olan sağlık bütçemizde gereksiz bir gider kalemi oluşmuştur. Maliyet etkin ve sürdürülebilir bir koruyucu hekimlik için bu kaynaklar ‘’koruyucu hekimlik uygulamaları kapsamında’’ değerlendirilmelidir.

17- a- Tüm meslek türleri içinde sadece Aile Hekimliği mevzuatında bulunan ‘’ceza ve ihtar puanları’’  cetvelinden,
b- Sadece sağlık personelleri üzerinden uygulanan ‘’ negatif performans ‘’ uygulamalarından,                    
 c- ‘’ Sınıflandırma ‘’ adı altında zaten fiziki şartları uygun olmayan binalarda Aile Sağlığı Merkezlerinin kategorize edilmesi ve ‘’Sanal ASM’’ denilen sağlık hizmetine uygun olmayan kiralık binalarda sağlık hizmeti  verilmesi uygulamalarından vaz geçilmelidir.

Uygulamalar da kaliteyi artıracak sağlık hizmetlerinin verimli, sağlık hizmetine erişmeyi ve vatandaşımızın hak ettiği ortamlar da hizmete ulaşmayı sağlayacak tedbirler alınmalı. Pozitif performans uygulaması ile çalışanların moral ve motivasyonu artırılmalıdır.

18- Önümüzde ki süreç de revizyon içerisin de düşünülen kayıtlı kişi sayısının azaltılması kapsamın da;  Nitelikli, kolay ulaşılabilir ve etkin bir sağlık hizmeti için ‘’ kademeli sevk zinciri ‘’uygulamasına bir an önce geçilmelidir ve etkin olarak uygulanmalıdır. Bu şekilde 2. ve 3. basamak sağlık kuruluşlarına hastaların süzülerek ulaşması sağlanacağı için, hastanelerdeki gereksiz yığılmalar ve gereksiz başvurular da önlenecektir. Ancak bu kayıtlı nüfusların düşmesine paralel mali kayıpların yaşanmamasına özen gösterilmelidir.

Aile Hekimliği uygulamasının felsefesinin temel de bir koruyucu ve önleyici sağlık uygulaması olduğu unutulmamalıdır. Dolayısıyla da 1. Basamak çalışanlarına asli işleri olan bu hizmetleri yapabilmeleri için çalışma planlarında ek bir süre verilmelidir. Birinci Basamak sağlık kuruluşlarında polikliniklerde muayene saatleri ile koruyucu hekimlik uygulama saatleri ayrılmalıdır. Koruyucu ve tedavi edici hizmetlerin bir arada sürdürülebildiği bir yapıya büründürülmelidir. Artık tün Dünya da olduğu gibi ülkemizde de‘’randevusuz hasta kabulü ‘’ uygulaması sınırlandırılmalıdır.

19- Sağlık okuryazarlığını artıracak, vatandaşlarımızın kendi sağlıklarıyla ilgili sorumluluklar almasını sağlayacak bazı tedbirler alınmalı ve uygulamaya konulmalıdır.  Sağlıkla ilgili kişilerin önceliğinin koruyucu hekimlik olduğunun öneminin vurgulanacağı uygulamalar bir an önce hayata geçirilmelidir. Ve bu konularla ilgili kamu spotlarının, afiş ve broşürlerin dağıtımının ve bilgi-bilinç düzeyinde farkındalığının oluşturulması sağlamalıdır.

20- Birinci basamak sağlık hizmetlerinin işlerliğinin artırılması için, karar verici ve politika yapıcı tarafların ve sivil toplum kuruluşlarının katılımıyla bir ‘’danışma komitesi ‘’oluşturulması gereklidir. Paydaş tarafların birbirini daha rahat anlaması, iletişim için de olması ve hizmetlere işlerlik kazandırılması için bu önem arz etmektedir.

Sonuç olarak; Geçen bu on bir yıllık süreç de hep birlikte gördük ki,

Bizce hekimlik; vicdani ve hissi duyguların önemli olduğu ender mesleklerdendir.

Cezalar ve soruşturmalar şu ana kadar uygulanmasalar dahi var olmaları bile biz aile hekimlerini endişeye itmektedir.

Görünen o ki; Heyecanımızı kaybettik. Moral ve motivasyon bozukluğumuz mevcuttur.

Özgür ve yaratıcı hekim kimliğimizden uzaklaşmış hissediyoruz, hizmet anlayışı merkezileşmiştir.

Dikkatimizi işimizin dışındaki konulara endekslemek zorunda kalıyoruz.

İş yükümüz her geçen gün artıyor ve işlerimizin kalitesi istemesek de düşüyor.

Oysa saha da görev yapan bizlerin gönlünde yatan;

Aile hekiminin yaratıcı olması ve buna imkân tanınması,

Kendi bölgesinin ve nüfus profilinin gerek ve önceliklerine göre plan ve program yapması,

Kendi işi ve çalışma hayatı ile alakalı hakkında verilen kararlarda söz sahibi olması. Her yeni düzenleme ve yönetmelik değişikliği ile hak kaybına uğramaması,

 Hizmet aksayışından sorumlu tek kişinin biz olamayacağımız gerçeğinin kabullenilmesi,

Gün geçtikçe artan iş yükü ile aile hekimliğinin ortaya konuluş amacı ile ters düşülmemesi,

Koruyucu hekimlik ve hasta takiplerini layığıyla yapacak ortamların ve zamanın sağlanması…